Streit . PUNKT  - die Meinungsseite 

 

  zum Index


 

 

 

Datenschutz und "Elektronische Patientenkarte"

 

Diskussionsbeitrag zum Thema "Elektronische Patientenkarte"  von 
Dr. Karlheinz Bayer,  Bad Peterstal

 

 

An die
Landesärztekammer Baden-Württemberg

Körperschaft des öffentlichen Rechts
Jahnstraße 40
70597 Stuttgart

 

Frau  Dr. med. Ulrike Wahl, Präsidentin

Herrn Dr. med.Ulrich Clever, Vizepräsident

Herrn Dr. med. Michael Deeg, Schriftführer

 

 

 

nachrichtlich an:

 

Herrn  Prof. Dr. Winfried Kahlke, Ärztekammer Hamburg, Humboldtstr. 56, 22083 Hamburg

Frau Dr. Birgit Clever, Vorsitzende der Vollversammlung der KV BW, Albstadtweg 11, 70567 Stuttgart
Herrn Dr. Jan Geldmacher, Vorstandsmitglied der KV BW, Albstadtweg 11, 70567 Stuttgart
sowie via E-mail an die Kreisärzteschaften in Baden-Württemberg

 

 

10. Juni 2007

 

 

Ein Beitrag in Form eines offenen Briefes zum baden-württembergischen Landesärztetag am 20. Juli 2007 in Stuttgart, der unter dem Motto stehen soll  „Die elektronische Patientenkarte [i]) auf dem Prüfstand“

 

  

Liebe Ulrike Wahl, verehrte Frau Präsidentin,

lieber Ulrich Clever, lieber Michael Deeg, 

der 110. Deutsche Ärztetag hat mit einer deutlichen Mehrheit von 111 zu 94 Stimmen beschlossen, die E-Karte in der heute vorliegenden Form abzulehnen [ii]) und neue Wege zu gehen, die eine größere Datensicherheit und eindeutige Aussagen über die Finanzierbarkeit aufweisen. Der Auftrag, diese neuen Wege aufzuzeigen und zu konkretisieren, wurde an den 111. Ärztetag 2008 weitergegeben. [iii])

 

Baden-Württemberg ist nicht nur eines der Bundesländer mit Testregionen, sondern auch das Gastgeberland für den 111. Ärztetag, der in Ulm stattfinden wird. Zudem wurde schon vor dem Ärztetag in Münster für den baden-württembergischen Landesärztetag am 20.Juli 2007 das Thema E-Karte festgeschrieben. Somit liegen ausreichende Möglichkeiten vor, wie die Landesärztekammer in der Rolle eines innovativen Gastgebers für den Ulmer Ärztetag schlüpfen kann. 

Es ist nicht sehr viel Zeit gegeben. Wir haben noch 40 Tage bis zum Landesärztetag und 11 Monate bis zum 111. Ärztetag. Es ist aber auch nicht so, daß wir bei Null beginnen müssen. In den meisten Kreisvereinen wurde die E-Karte bereits diskutiert, in vielen Kreisvereinen wurden Diskussionen geführt, die dem Entschließungsantrag des 110. Ärztetags inhaltlich sehr eng verwandt sind. In Baden-Württemberg hat die Vollversammlung der KV bereits in einer ähnlichen Form abgestimmt und Abstand genommen von der E-Karte in ihrer jetzigen Form. Im Internet finden sich zahlreiche Stellen, die sich mit der E-Karte befassen und sowohl die geplante Architektur beschreiben, wie die Datenschutzlücken, die enormen Kosten, die möglichen Gefahren einer Überwachung und das Ausmaß der zu erwartenden Bürokratie. Auf viele dieser Textstellen beziehe ich mich in diesem Brief, sie sind belegt und am Ende des Briefs aufgelistet. Von den angegebenen Links führen so viele zu anderen weiter, daß ihre Listung Taschenbuchstärke hätte.  

Der größte Verdienst in dieser langen Reihe von mahnenden Wortmeldungen gebührt aber ohne Zweifel Prof. Dr. Kahlke, Frau Dr. Lutz, Frau Dr. Ende, Dr. Scheffzek und Dr. Brunngraber für ihren Entschließungsantrag auf dem 110. Ärztetag. Die dort beschlossene Vorlage für den 111. Ärztetag ist nicht nur ein Schlußstrich unter ein Projekt mit unwägbaren Risiken und Kosten, es ist auch eine Vorgabe mit einer vernünftigen Liste von abzuarbeitenden Fragen. Ich möchte mich mit diesem Brief bei den Kolleginnen und Kollegen herzlich bedanken! 

Es ist dieser Antrag und dieser Beschluß eine Abkehr von der bisherigen Linie, daß man seitens der Ärzteschaft das Projekt E-Karte zwar einhellig als schlecht gemacht, zu teuer und zu unsicher bezeichnet hat, es aber mitgetragen hat mit dem alleinigen Argument, in die Entscheidungen eingebunden zu bleiben. Der Beschluß aus Münster gibt der Ärzteschaft erstmals wieder die Möglichkeit, nicht nur um des Dabeibleibens willen, sondern ernsthaft und im wohl gemeinten Interesse der Ärzteschaft an der E-Karte mitzuwirken. Der Münsteraner Ärztetag hat ausdrücklich keinen Ausstieg aus der E-Karte beschlossen, sondern de facto einen Neubeginn. 

Die Diskussion muß  j e t z t geführt werden. Die Information muß  r a s c h  erfolgen, und sie muß von Anfang an  a l l e  beteiligten Ärztegruppen mit einbeziehen.  

Aus diesem Grund wähle ich den Weg des offenen Briefs an den Vorstand meiner Landesärztekammer. Vorausgegangen sind Gespräche, unter anderem mit Ulrich Clever, welche das Ziel umrissen haben, auf die Forderungen aus Münster einzugehen und sie in einer zusammenhängenden Form darzustellen. Am Ende der Diskussion wünsche ich mir die allgemeine Erkenntnis, daß es andere, bessere, sinngebende und ethisch endlich auch vertretbare Lösungen geben kann und geben muß.  

Es scheint mir kein Zufall, daß der Wortführer des Münsteraner Antrags, Prof. Kahlke, einer der führenden Ethiker in unseren Reihen ist, kein Informatiker und kein Technokrat. Es ist aber ebenso bemerkenswert, daß der kritische ethische Ansatz flankiert wird von einem nicht minder kritischen datenrechtlichen und technologischen Ansatz.  

Ich bin froh darüber, daß wir in Baden-Württemberg die Chance bekommen haben, einen Irrweg zu beenden und in die Planung einer neuen, wirklich auf die Bedürfnisse der Medizin zugeschnittene Technologie hinzuarbeiten.

 

Ich fordere mit diesem Brief daher auch zu einer konstruktiven Mitarbeit auf!

 

 

 

 

Dr.Karlheinz Bayer,  Bad Peterstal

 

 

 

 

Vom 110. Münsteraner Ärztetag  2007 und seinem Beschluß zur E-Karte, über den Landesärztetag Baden-Württemberg 2007 in Stuttgart,

zum 111. Ärztetag 2008 in Ulm – eine Stellungnahme zu den aufgestellten Fragen zur E-Karte.

 

Der Münsteraner 110. Ärztetag übertrug an den Ulmer 111. Ärztetag, eine Debatte zu mehreren Aspekten der E-Karte zu führen.

 

Mit dieser Entscheidung wird dem durchaus vorhandenen Bedarf Rechnung getragen, medizinische Daten künftig leichter, sicherer und umfassender auf elektronischem Weg übertragen zu können. Es kommt mit dieser Entscheidung aber auch zum Ausdruck, daß sowohl die bisherige Kartenarchitektur, wie auch die hinter ihr stehenden politischen Absichten einer Durchleuchtung und Überarbeitung bedürfen.

 

Die Einzelaspekte dieser Überprüfung wurden in Münster aufgelistet.

 

  1. Es sollen die Einflüsse der Telematik auf die Arzt-Patient-Beziehung im Grundsatz diskutiert werden

 

  1. Eine Behinderung der Praxisabläufe durch die elektronische Gesundheitskarte soll abgewandt werden

 

  1. Es soll Sicherheit geschaffen werden, daß ein Datenzugriff und Dateimißbrauch durch Dritte verhindert wird

 

  1. Es soll auch langfristig eine Sicherung der Patientendaten vor Zugriffen der Kassen und der Politiker geben

 

  1. Die Kosten des Milliardenprojekts dürfen weder auf die Ärzte, noch auf die Patienten abgewälzt werden

 

  1. Die ärztliche Entscheidungs- und Handlungsfreiheit darf durch die Einführung einer neuen elektronischen Technologie nicht schlechter gestellt  oder  sogar abgeschafft werden

 

Das Thema des Landesärztetages Baden-Württemberg für 2007, stand bereits vor der Münsteraner Entschließung fest „Elektronischer Patientenausweis auf dem Prüfstand“.  Da Baden-Württemberg der Ausrichter des 111. Bundesärztetags ist, kommt dem Landesärztetag eine besondere, vorberatende Bedeutung zu. Es ist jetzt ein Jahr Zeit, die in Münster vorgegebenen Einzelfragen anzusprechen.

 

 

1. Die Einflüsse der Telematik auf die Arzt-Patient-Beziehung.

 

Die Arzt-Patientbeziehung ändert sich durch die Einführung einer elektronischen Patientenkarte in mehrfacher Hinsicht. Die Änderungen betreffen keineswegs nur Formalien und stellen nicht nur einen Wechsel der Karteiführung von Papier auf elektronische Medien dar. In erster Linie betrifft der Wandel das persönliche Arzt-Patientverhältnis, das um den Teil erweitert werden muß, eine Auswahl der Daten treffen zu müssen, die freigegeben werden sollen zur Weitergabe an Dritte und solche, die nicht freigegeben werden sollen.  

Die Vorteile, die man dieser Freigabe beimißt sind ein schnellerer und jederzeit möglicher Zugriff auf die Daten. Gefundene Diagnosen und stattgehabte Therapien werden durch die Online-Einsehbarkeit transparenter und nachvollziehbarer, denn sie müssen dokumentiert werden, damit Dritte sie verstehen können. Der Umfang und die Auswahl der Daten sind entscheidend für die Tiefe des Einschnitts in das Arzt-Patient-Verhältnis. Es muß auf Arzt- und Patientenseite Klarheit darüber bestehen, daß sowohl die bisher bestehende Vertraulichkeit mit Dritten geteilt wird, als auch, daß der Datenzugang eine juristisch Dimension bekommt. Mehr als bisher müssen beratende Gespräche, selbst wenn sie ihrem Wesen nach vertraulich waren, dokumentiert werden für den Fall einer späteren Online-Weitergabe. Um mitlesenden Dritten keine nicht zutreffenden Schlußfolgerungsmöglichkeiten zu geben, wird es Konsensabsprachen geben, die in der Form einem zustimmungsbedürftigen Protokoll  entsprechen können. Es ist ausgeschlossen, daß eine nur mündliche Vereinbarung zwischen Patient und Arzt über Art und Umfang der Online-Datenweitergabe auf Dauer und in allen Fällen rechtskräftig oder juristisch angeraten ist. 

Es wird folglich auch eine neue Form der Schweigepflicht geben, in welcher über den Datentransfer Dritte eingebunden sind, bzw. die gegenüber solcher Dritten von der Schweigepflicht entbindet. Diese Erweiterung des Kreises der Datenzugangsberechtigten und die Problematik der Schweigepflichtentbindung ist auch ohne elektronische Datenspeicherung relevant und bekannt im Umgang mit allen Ärzten, die nicht in die unmittelbare Therapie eingebunden sind, etwa Ärzte bei Versicherungen oder bei Ämtern.   

Je nachdem, wo die Daten gespeichert sind, wird der Arzt gezwungen, einen Teil seines Computers für eine, wie auch immer begrenzte, Öffentlichkeit zu öffnen oder die Art und den Umfang der Öffentlichkeit dem Patienten und dessen E-Karte anzuvertrauen.  

Im unpersönlichsten Fall werden die Daten auf einem zentralen Rechner abgelegt und sind dadurch gewollt permanent erreichbar für möglicherweise viele Zugangsberechtigte, über die nach der Online-Stellung weder der Arzt noch der Patient eine echte Kontrolle oder eine Übersicht haben. Die Daten sind aber, deponiert auf einem zentralen Rechner, potentiell auch unerreichbar im Fall vieler denkbarer Ereignisse. Diese Ereignisse können technische Störungen wie Stromausfälle oder Serverschäden sein [iv]). Es können Fälle von Sabotage und illegale Angriffe gegen den Server sein. Außerdem ist eine Datensperre oder eine Zugangsverweigerung von Seiten des Severbetreibers möglich, basierend auf vielen denkbaren Begründungen.  

Schwierig ist im Fall einer Lagerung der Daten auf einem zentralen Server der Widerruf einer einmal gegebenen Schweigepflichtbefreiung. Es ist ungeklärt, bzw. es bedarf einer Klärung, ob die Daten in einem solchen Fall gelöscht, gesperrt oder zurückgegeben werden müssen. Im Fall einer Datenrückgabe müßte geklärt werden, ob der Patient oder der Arzt die Daten und das Verfügungsrecht über die Daten erhalten soll. 

Der persönliche Kontakt wird ausdrücklich ersetzt bzw. erweitert werden durch einen rein datenbezogenen elektronischen Kontakt, wobei die Kontaktpartner wechselnd sind und aus Ärzten und Patienten, Ärzten und anderen Ärzten, Ärzten und Krankenkassen, Patienten und Krankenkassen, darüber hinaus aber auch aus den Genannten und Dritten, wie etwa der Pharmaindustrie, der universitären Forschung und der Politik bestehen können, sowie aus einer ungeahnten Mischung aus den möglichen Kontaktpartnern.  

Es wird nicht immer restlos sicher sein, daß man die Datenfreigabe tatsächlich auf den Kreis und den Zweck beschränken kann, für den man ihn freigeben möchte. Eine Frage wie „darf ich Ihre Daten zu wissenschaftlichen Zwecken verwenden?“ oder „dürfen diese Facharztberichte weitergegeben werden?“ ist im elektronischen Bereich eindeutig zu ungenau und pauschal.  

Möglichkeiten der ausdrücklichen und gezielt vereinbarten Nichtweitergabe sind in der bisherigen Architektur nicht vorgesehen, etwa in Form „keine Weitergabe an ein Amt“ oder „keine Verwendung der Daten zu Zwecken einer Statistik“.  

Ein anderer Aspekt des unpersönlichen elektronischen Kontakts ist die Anonymität, unter der die Einsicht in die Daten erfolgen kann. Ein einmal gewährter Datenzugang an Dritte entzieht sich der weiteren Kontrolle durch Arzt und Patient weitgehend. Selbst als autorisiert und nicht veränderbar gekennzeichnete Dokumente lassen sich zumindest kopieren und löschen, speichern, lesen, drucken und, mit krimineller Energie sogar manipulieren und verändern. 

Die Frage nach der Verantwortung was mit den Daten auf den elektronischen Wegen passiert, stellt sich. Ist der Patient so mündig oder informiert, daß er für einen möglichen Datenmißbrauchsfolgen selbst verantwortlich ist, oder ist es die Pflicht des Arztes ihn auf alle denkbaren Folgen hinzuweisen, entsprechend der Regelung, die wir bei der Medikamentenverabreichung oder der Aufklärung vor riskanten Eingriffen kennen?  Die bisherigen Regelungen des Arztrechts zur Schweigepflicht sind sicherlich unzureichend für das „neue“ Medium Internet.  

Die Regelung, den Internetzutritt rechtlich über die elektronischen Ärzteausweise und die elektronische Signatur zu regeln, stellen eine Haftungsverlagerung zu Ungunsten der Ärzte dar. Ein Verzicht auf die verantwortungsübernehmende Signatur über die elektronischen Ärzteausweise weist die Haftung womöglich in zu einseitiger Form dem Patienten und seinem Gebrauch seiner E-Karte zu. Die Haftungsfrage, die entsteht, wenn Fehler, Sabotage, Spionage oder legale und illegale Zugriffe auf zentrale Datenbanken zu Schäden bei Ärzten oder Patienten führen, ist bislang ungeregelt.  

 

2. Behinderung der Praxisabläufe durch die elektronische Gesundheitskarte. 

Die Fragen der zu treffenden Regelungen über Art und Umfang der online zu stellenden Daten und das Verschicken der Daten selbst, werden den Praxisalltag erheblich beeinflussen. Insbesondere die als einfacher Einstieg bezeichnete Online-Rezeptverschickung wird dann zum Problem, wenn jedes Rezept elektronisch signiert werden soll.  

Entweder ist der Arzt permanent mit der Eingabe des PIN beschäftigt, oder es wird praxisinterne Lösungen geben, die den PIN automatisch oder im Auftrag setzen. Diese Ersatzlösungen widersprechen jedoch dem ursprünglichen  Zweck der PIN-Verwendung. Hier stellt sich sofort auch die Haftungsfrage.  

Der Praxisablauf wird auch dadurch komplexer, weil es auch in Zukunft Papierlösungen des Datenversands geben wird. Es wird beim Versagen der Elektronik, beim Verlust oder der Nichtverfügbarkeit der E-Karte, zu Unzeiten oder in Notfällen und bei Hausbesuchen immer Papierrezepte geben. Dies bedeutet eine zweigleisige Praxisorganisation. Es muß sich zeigen, ob zwei Systeme nur einen zusätzlichen Arbeitsaufwand darstellen oder zu einer zusätzlichen Mehrbelastung führen.  

Der Praxisablauf wird zudem komplizierter, weil der Patient über ein ganzes Spektrum an Nutzungsmöglichkeiten entscheiden soll. Dieses Spektrum reicht von der totalen Ablehnung jeder Datenweitergabe an Dritte über eine detaillierte Vereinbarung zur Art und zum Umfang der Datenweitergabe-Befugnis bis hin zu einem totalen Verzicht auf eine Schweigepflichtbeschränkung. Es wird demzufolge mehrere parallel notwendige Datenspeicherarten geben.  

Die Frage stellt sich nicht, ob zukünftig die Daten auf einem zentralen Rechner  o d e r  auf der E-Karte  o d e r  auf dem Praxisrechner erfolgen soll, es wird vielmehr alle drei Speicherungsformen geben.  Möglicherweise und wahrscheinlich wird es nicht die Ausnahme sein, sondern es wird bei einer Mehrheit der Patienten stets  p a r a l  l e l  gespeichert werden  müssen. Darüber hinaus gibt es ohne Zweifel auch in Zukunft einen Bedarf für eine nicht-elektronische Datenaufzeichnung, etwa bei Notfällen außerhalb der Praxis, bei Ausfällen der Technik oder auf gezielten Wunsch.

 

 

3. Datenzugriff und Dateimißbrauch durch Dritte. 

Die Datensicherheit betrifft nicht nur die Ver- und Entschlüsselung von Daten für den Transport. Bei korrekter Verschlüsselung ist der unberechtigte oder mißbräuchliche Datenzugriff ausgeschlossen. Er ist aber nur sicher  bis zu dem Zeitpunkt unmöglich, da es gelingt, die Codierung oder Chiffrierung zu entschlüsseln. Dieser Teil der Datensicherheit darf deshalb nur nach dem heutigen Stand der Technik als ausreichend sicher gelöst betrachtet werden. Es bestehen jedoch über den Zweifel hinaus, der im technischen Fortschritt und der ungeahnten zukünftigen Decodier-Dechiffriermöglichkeiten begründet ist, Zweifel [v]), die schon heute in der Datensicherheit bestehen. 

Insbesondere bei Ärzten, die mit der Technologie nicht vertraut sind, werden sich Fehler einschleichen. Es wird sich nicht verhindern lassen, daß PINs und Arztausweise frei zugänglich sind. In noch wesentlich größerem Umfang gilt das für die Zugänglichkeit der Patientenkarten. Es wird auch Fälle geben, in denen aufgrund von Ver- oder Entschlüsselungsproblemen auf die Verschlüsselung verzichtet wird. Dies werden Notmaßnahmen sein aus Unerfahrenheit mit der Technik, oder Ausdruck eines Unmuts über die ungewollte Technik bzw. Verzweiflung über deren Nichtbeherrschung.  

Es gibt von vorneherein eingeräumte Zugangsmöglichkeiten für die staatliche Stellen, Polizei und Geheimdienste, ferner für die Supervisoren, welche die Server betreiben und für die Programmierer. Für deren Zugang bedarf es keiner Entschlüsselung mehr. Allein schon diese Ausnahme stellt eine untragbare Datensicherheitslücke dar, und zwar sowohl für den bestimmungsgemäßen Gebrauch dieser Sonderberechtigungen, obwohl diese einem höheren Interesse entsprechen, aber viel mehr noch im Hinblick darauf, daß sich auch unter den Supervisoren und in den Ämtern Personen befinden werden, die abweichend vom bestimmungsmäßigen Gebrauch ihrer Zugangsrechte Einsicht in die Daten nehmen. 

Die Sorge um die Daten gilt nicht alleine der unbefugten Lesbarkeit der Daten. Datensicherheit betrifft auch  den Schutz vor Datenverlust und Datenmanipulation. Ein Angriff durch Viren verfolgt nicht unbedingt das Ziel, Zugang zu den Daten zu bekommen. Ein Virus kann auch den alleinigen Zweck der Zerstörung von Daten haben, oder er kann mit der Datenbank seinen Schabernack treiben. Viren wie „I love you“ haben gezeigt, daß sie lästig, und das ihre Entfernung teuer sein kann.  

Angriffe mit Trojanern hingegen verfolgen die Absicht, Herr über die Datenbank zu werden und an Decodierungs- und Dechiffriermöglichkeiten zu gelangen. Über Trojaner sind die Schlüssel gefährdet, die das System eigentlich schützen sollen.  

Viren und Trojaner sind Programme, die das Computersystem zu Routinen veranlassen, die normalerweise und nicht im legalen Umfang des Interesses des Arztes und des Patienten sind. Die bisherigen Möglichkeiten, wie Viren und Trojaner auf die Festplatten eines Praxiscomputers kamen, war die Verwendung von manipulierter Software, CDs, DVDs oder Disketten mit Virenbefall oder der  Betrieb des Praxisprogramms zeitgleich und technisch nicht ausreichend getrennt mit einem nicht ausreichend geschützter Internetzugang.  

Eine Einschleusung von Viren und Trojanern über die Chipkarte und das Chipkartenlesegerät war unmöglich, weil die Datenmenge der Chipkarte begrenzt war und die Daten zudem in fest vorgeschriebenen Feldern abgelegt waren. Außerdem war die Beschriftung der Chipkarte in legaler Form nur bei den Krankenkassen möglich.  

Eine mit vielerlei Daten (Bilder, Texte, Programme) beschreibbare E-Karte, wie sie die geplante Technologie vorsieht, erweitert den Kreis derer, die Schreib-, Bearbeite- Kopier- und Löschrechte haben, wodurch der Einbau von Viren und Trojanern in großem Stil denkbar und möglich ist. Bezüglich der Datensicherheit ist die E-Karte ein Rückfall in die Zeiten der Wechseldisketten. 

Der Aspekt der Datensicherheit welcher den Speicher selbst, also den zentralen Rechner, die E-Karte und den Praxisrechner betrifft, ist losgelöst von der Frage des illegalen Zugriffs und der Manipulation. Bislang garantiert kein Serverbetreiber und kein Software- oder Computerhersteller die Datensicherheit durch eine unbeschränkte Haftungsübernahme.  

Die Haftung im Fall einer Schädigung bei der Nutzung der elektronischen Datenspeicherung bzw. des elektronischen Datentransfers tragen vielmehr der Arzt und der Patient.  

Es gibt keine Sicherheit für die Folgen einer legalen oder illegalen Nutzung der Daten, die an Dritte geraten. Es gibt auch keine Regelung für den finanziellen Ersatz eines aus Computerausfallzeiten oder Computerzerstörung entstandenen Schadens. 

 

4. Sicherung der Patientendaten vor Zugriffen der Kassen und der Politiker. 

Die Verschlüsselungsalgorithmen sind geheim. Die Zahl der Geheimnisträger ist jedoch keineswegs klein und betrifft beispielsweise den Kreis der Programmierer und Supervisoren. Zum andern ist bekannt, daß von den Betreibergesellschaften Zugangswege für Polizei und Geheimdienste in praktisch allen gängigen Programmen vorgesehen sind. Bekannt ist beispielsweise, daß die Telekom die Polizei mit Programmen versorgt, die eine Unterdrückung der Handynummern im Display verhindert, ähnliches gilt für die IP-Codes beim Internetzugang oder das Lesen der Internetpost sowohl auf dem zentralen Server wie auf den Partitionen der lokalen Festplatten.  

Der Ärztetag in Münster hat vorgegeben, daß man eine  l a n g f r i s t i g e  Sicherung der Daten vor dem Zugriff der Behörden und Krankenkassen verhindern soll. Das ist bei der vorgegebenen zukünftigen Bestimmung nicht nur nicht möglich, es ist sogar ausgeschlossen. 

Federführend für die Einführung der E-Karte ist nicht das Bundesgesundheitsministerium, sondern das Innenministerium. Und beteiligt an der Einführung ist nicht das Forschungsministerium, sondern das Wirtschaftsministerium.  

Ein nichtmedizinisch ausgerichtetes Interesse ist allein aus dieser Einbindung nichtmedizinischer Ministerien bereits abzulesen. Es ist die erklärte Absicht, daß aus der E-Karte sich im Lauf der Zeit eine noch komplexere Karte werden soll, ein elektronischer Personalausweis, ein elektronisches Universaldatenstammblatt mit biometrischen Kenndaten, medizinischen Informationen, Sozialversicherungsdaten, Angaben zu Wohnort, Beruf und Wehrerfassung und vielen anderen Daten.  

Die Krankenkassen haben einen Echtzeit-Zugriff  auf den Arzt-Patient-Kontakt, sobald sie über einen zentralen Rechner eine unmittelbare Meldung über den Arztbesuch haben. Der Einlesevorgang der E-Karte macht den Arztbesuch transparent. Der Ersatz der Papierformulare durch Online-Rezepte, Online-Überweisungen und Online-Krankmeldungen, -Krankenhauseinweisungen etc. gibt in Echtzeit nicht nur die Therapieabsicht bekannt, sondern macht auch Diagnosen und Verordnungen transparent. Eine Klassifizierung der Patienten über diese Informationen in Risikoklassen ist möglich und deswegen wird diese Klassifizierung nach dem Murphy'schen Prinzip auch erfolgen. Eine Verhinderung ist nicht möglich. 

Es ist die erklärte Absicht der Politik und der Krankenkassen, sich die geschilderten größeren Einfluß- und Einsichtsmöglichkeiten zu sichern mithilfe der E-Karte. Eine nachhaltige Verhinderung ist nur noch möglich mit einer total geänderten Karten-Architektur. 

Datensicherheit soll nach dieser neu zu schaffenden Architektur dazu führen, eine sichere Verschlüsselung zu haben, so daß man Daten auf dem elektronischen Weg von einem zum andern Arzt bringen kann. Sie soll ausdrücklich und ausnahmslos nicht mehr von Dritten  zu lesen sein.  Es muß jederzeit eine Alternativmöglichkeit für einen nicht-elektronischen Arzt-Arzt- und Arzt-Patentkontakt gewährleistet sein. 

 

5. Die Kosten des Milliardenprojekts dürfen weder auf die Ärzte, noch auf die Patienten abgewälzt werden

 

Die Kosten-Nutzen-Rechnung der E-Karte ist nach der argumentativ nicht widerlegbaren Aussage eines gematik-Gutachtens [vi]) [vii]) eindeutig. Gewinner werden nahezu ausschließlich die Krankenkassen und einige wenige Ärzte sein, die auf den groß angelegten Austausch von Daten angewiesen sind. Bezahlt soll die Technologie werden durch Ärzte in der Praxis und durch Krankenhäuser, die von den Möglichkeiten der E-Karte nicht oder nur in sehr begrenztem Umfang profitieren.  

Die Kosten betreffen aber nicht nur die Erstausstattung und die Wartung, sowie die laufenden Kosten für die Unterhaltung der E-Kartentechnologie. Mögliche Kosten betreffen auch ein mögliches Regress-Haftungsrisiko. 

So ist ein Manko der bisher angedachten elektronischen Lösung, daß Ärzte, um am Abrechnungswesen beteiligt zu bleiben, an der E-Kartentechnologie teilnehmen müssen. Die bisherigen Papierformulare sollen übergeführt werden in elektronische Formulare, auch wenn diese Überführung den Ärzte keinen Nutzen bringen und Verwaltungszeit und –aufwand kosten. Mehr noch. Dadurch daß die Rezepte elektronisch signiert sind, tragen die signierenden Ärzte die volle Rezepthaftung – auch im Fall einer elektronischen Rezeptfälschung. Eine solche Fälschung zukünftig nachzuweisen, wird schwer oder unmöglich sein. Ein Papierrezept bietet hier eine mehrfach höhere kriminologische Beweissicherungsmöglichkeit.  

Ärztekammer und KV sollen nicht nur ein Mitspracherecht erhalten über einen Ausgleich der im voraus geleisteten Kosten. Vielmehr muß der erwirtschaftete Gewinn der Krankenkassen den Ärzten zukommen, die diesen Gewinn mit ihrer Technologie überhaupt erst möglich machen. Es kann nicht sein, daß die Kassen ihre Betriebskosten senken, indem sie die Leistungserbringer mit Kosten in bisher ungeahnter Höhe belasten.  

Da das Gros der Investitionen mit geschätzten mehr als 3 Milliarden Euro auf die technologische Erstausrüstung fällt, bleibt auch das gesamte Folgerisiko bei der Ärzteschaft.  

Sollte eine unerwartete Änderung eintreten, etwa in dem Fall, daß eine neue Technologie entsteht, die bisher ungedachte Wege des Datentransports bietet (der Computer selbst war ein solches neues System und hat die Schreibmaschinen fast vollständig verdrängt), oder daß neue Dechiffrier-und Decodierprogramme einen sicheren Datentransport offenkundig unmöglich machen (LINUX ist ein Betriebssystem, daß seine Existenz und seinen Markterfolg in erster Linie den Datensicherheitsproblemen von WINDOWS verdankt), kann die Investition über Nacht wertlos geworden sein. Ähnliches gilt, wenn ein radikaler Wechsel im Gesundheitssystem erfolgt, etwa in Richtung zu einer Staatsmedizin (die Mitbürger aus der ehemaligen DDR haben einen solchen Wechsel in umgekehrter Richtung erlebt). 

 

6.  Die ärztliche Entscheidungs- und Handlungsfreiheit darf durch die Einführung einer neuen elektronischen Technologie nicht schlechter gestellt  oder  sogar abgeschafft werden. 

Tatsächlich berührt die Einführung einer elektronischen Patientenfrage nicht nur die Fragestellung, ob die bisherige Chipkarte durch eine modernere ersetzt werden soll.  

Aus vertragsrechtlicher Sicht würden die Unterverträge Arzt-Patient-Behandlungsvertrag und Patient-Krankenkasse-Versicherungsvertrag durch eine Einführung der elektronischen Patientenkarte in vielfacher Hinsicht neuartige Überschneidungen aufweisen.  

Insbesondere würden die Krankenkassen jeden Arztkontakt und jedes Rezept und jede weitere Dokumentenbewegung zeitgleich mitbekommen. Ärzte würden sehr schnell ein Verordnungs- und Behandlungsprofil bekommen, wie wir es aus der Marktforschung bereits kennen. Patienten würden sich nicht nur leichter einem Risikoprofil zuordnen lassen, was deren Chancen auf die Erlangung eines Versichertenschutzes und im schlimmsten Fall sogar ihre berufliche und private Einstufung beträfe, jede Art des bisher noch möglichen Schutzes der Kenntnis um Diagnosen und Therapien wären unmöglich. 

Es wurden Szenarien diskutiert, sie sind möglich und werden daher auch vorkommen, nach denen die E-Karte genügend viele Möglichkeiten böten, Ärzte und Patienten auch von der Teilnahme am Versorgungssystem auszuschließen. Hierzu würde eine Sperrung der Zugangsrechte genügen. 

Denkbar, und damit machbar und mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit in Nutzung umgesetzt, ist eine Beschränkung der Therapievielfalt auf bestimmte Therapiemöglichkeiten, etwa daß sie nur noch im Rahmen der Evidenzbasierten Medizin oder mithilfe bestimmter Leitlinien und zu Ungunsten anderer, etwa alternativer Therapieformen möglich sein würde. 

Regressverhandlungen würden nicht mehr nach Plausibilitätsdiskussionen, sondern möglicherweise nur noch auf der Basis von elektronischen Beweisen erfolgen. 

Das möglicherweise driftigste Argument gegen die E-Karte in der bisherigen Form ist jedoch, daß sie zwar die Überwachung aller ärztlichen Arbeit hervorragend leisten wird können, nicht aber den versprochenen Gewinn an Datensicherheit. 

Beispiel eins hierfür ist, daß die immer wieder ins Feld geführten Notfalldaten auf der E-Karte im Zweifelsfall nicht mit Sicherheit genützt werden können. Einerseits verbietet es die notärztliche Sorgfaltspflicht, sich bei fremden Patienten alleine auf das Zutreffen und die Richtigkeit von Daten auf einem Chip zu verlassen (schon bisher haben beispielsweise mitgeführte Blutspenderausweise nicht davon entbunden, die Blutgruppe trotzdem zu bestimmen und eine Kreuzprobe vorzunehmen). Andererseits werden gerade im medizinischen Notfall zu Unzeiten und außerhalb der Klinik- und Praxisräume Kartenlesegeräte fehlen. 

Beispiel zwei ist die grundsätzliche Unsicherheit über die Vollständigkeit und Richtigkeit von elektronisch verschickten Daten. Allein durch den Umstand, daß die Daten auf der E-Karte von vielen Nutzern beschrieben, geändert, kopiert und gelöscht werden können, ist die Verläßlichkeit kleiner als bei den Daten auf Papier. Wie in anderen Bereichen der elektronischen Datensicherheit wird es daher notwendig sein, weitere Sicherheits- und Echtheitsbeweise zu nutzen, beispielsweise die telefonische Bestätigung von Daten. 

Gerade diese Restunsicherheit und die Notwendigkeit in etlichen Fällen auf nichtelektronische Maßnahmen zurückzugreifen, stellt die grundsätzliche Frage, ob es nicht besser sei, das Verfahren umgekehrt zu belassen, also den Kommunikationsstandard bei den nichtelektronischen Kommunikationswegen zu setzen und die elektronische Kommunikation als nur eine, und nur als eine freiwillige weitere Kommunikationsform anzusehen.

 

In der bisher vorliegenden Form, stellt die E-Karte ein System dar, dem sich die Ärzteschaft unterwerfen muß. Um überhaupt ein Teil des Medizinsystems sein zu dürfen, muß der Leistungserbringer einen elektronischen Arztausweis besitzen, er muß bereit sein, die Daten seiner Patienten an Dritte zur Verfügung zu stellen, er muß der Krankenkasse ein recht einräumen, ihn online und jederzeit und in Echtzeit zu überwachen, und er räumt dieses Recht auch anderen Stellen ein, etwa den Geheimdiensten und der Polizei.

 

Diese Lösung ist ein Offenbarungseid. 

In einer sachgerechten Lösung, die der 110. Ärztetag jetzt beschlossen hat, muß sich die Technologie den ärztlichen Bedürfnissen unterwerfen. Die Freiwilligkeit der Teilnahme und der absolute Schutz der Daten müssen Vorrang haben vor Gewinnüberlegungen der Krankenkassen und vor Sicherheitsüberlegungen des Innenministeriums. Es fehlt bislang noch an einer Bedarfsanalyse. Welche Art des Datentransfers brauchen etwa die Hausärzte? Welche Art der Daten sind Notfalldaten, und wie sinnvoll ist es, sie zentral abzuspeichern? Welche Vorteile bringen die drei Speicherorte des zentralen Rechners, des Rechners in der Arztpraxis und der Chipkarte? Und wem stellen sich diese Vorteile dar?

Ich habe bislang keinerlei Lösungsvorschläge gemacht. Dies wäre unseriös, weil bislang keine Bedarfsanalysen vorliegen – jedenfalls keine, die den Bedarf der Ärzteschaft und den der Patienten berücksichtigen. Ich bin jedoch der festen Überzeugung, daß dann, wenn feststeht was  w i r  wollen, nicht das, was andere für uns vorgesehen haben, auch Technologien und Architekturen entstehen werden, die in sich stimmig sind. Dann wird auch die Frage der Kostenerstattung sich nahezu von selbst regeln. Es wird dann jeder der Beteiligten für den Vorteil und den Nutzen, den er zieht, auch bereit sein zu bezahlen, während die Technik, die er nicht braucht, auch nicht angeschafft wird.

 

Dr.Karlheinz Bayer, 

Kreisärzteschaft Ortenau

Schwimmbadstraße 5

77740 Bad Peterstal


 

 

[i] ) http://de.wikipedia.org/wiki/Elektronische_Patientenkarte

[ii]) http://www.heise.de/newsticker/meldung/89908/from/rss09

[iii] ) der Wortlaut des Beschlusses:

Auf Antrag von Prof. Dr. Kahlke, Frau Dr. Lutz, Frau Dr. Ende, Dr. Scheffzek und

Dr. Brunngraber (Drucksache V-35) fasst der 110. Deutsche Ärztetag folgende

Entschließung:

Viele Ärztliche Berufsverbände, Kassenärztliche Vereinigungen und Landesärztekammern haben sich mit der geplanten Einführung der Elektronischen Gesundheitskarte (eGK) und den Auswirkungen auf die Grundlagen der ärztlichen Berufsausübung und auf das Selbstbestimmungsrecht der Patientinnen und Patienten befasst.

Die zahlreichen Gründe für eine zunehmende Ablehnung der eGK aus der Ärzteschaft kann von den Initiatoren dieses Vorhabens in Politik und Wirtschaft nicht einfach ignoriert werden.

Den Ärztinnen und Ärzten geht es bei ihrem Widerstand gegen die Einführung der eGK nicht um materielle Interessen, sondern um die Sicherung ihres ärztlichen Entscheidens und Handelns in einem von Vertrauen geprägten Verhältnis zu ihren Patientinnen und Patienten.

Vor diesem Hintergrund fasst der 110. Deutsche Ärztetag den folgenden Beschluss:

Mit der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte sollen die Weichen für eine grundlegende Modernisierung der Kommunikation im Gesundheitswesen gestellt werden. Diese politisch gewollte Maßnahme ist in vielen ihrer Konsequenzen bis heute unklar und hätte gravierende Auswirkungen, weil das Arzt-Patienten-Verhältnis durch die Speicherung sensibler Patientendaten in zentralen Rechnern schwer beschädigt oder sogar zerstört wird; die Patienten mit Hilfe des elektronischen Rezeptes in Risikoklassen eingeteilt werden können, die ihnen womöglich ein ganzes Leben lang anhaften und sie bei der Erlangung von Versicherungsverhältnissen benachteiligen;

der Zugriff auf die Daten und deren Missbrauch durch Dritte nicht sicher zu verhindern sind;

es keinen belegbaren medizinischen Nutzen gibt;

die Handhabung unserer Praxisabläufe erheblich behindert wird;

die Kosten dieser milliardenschweren Entwicklung auf Patienten und Ärzte abgewälzt werden.

Im Interesse eines verantwortungsbewussten ärztlichen Entscheidens und Handelns für die Patientinnen und Patienten und zum Schutz ihrer Daten lehnt der 110. Deutsche Ärztetag die Einführung einer Elektronischen Gesundheitskarte in der bisher vorgestellten Form ab und fordert die Einrichtung eines Tagesordnungspunktes auf dem 111. Deutschen Ärztetag, um die Einflüsse der Telematik auf unsere ärztliche Berufstätigkeit zu behandeln.“

--

*** Hinweis auf die Adresse der Kreisärzteschaft

Ortenau: www.aerztekammer-bw.de/ortenau ***

 

[v] ) Der IT-Berater Thomas Maus am 29.12.2004  ( http://www.heise.de/security/news/meldung/54673)

[vii] ) http://www.heise.de/ct/hintergrund/meldung/89749

 

 

 

A [an error occurred while processing this directive]

 

Linkliste Medizin 2000



Wichtige Themen-Websites im Info-Netzwerk Medizin 2000 
ssi 16.02.2018


 

 
 |  Ärzte Spezialisten | Arthrose Therapie | Aspirin-Therapie | Asthma | Asthma Therapie | Asthma Management  | Asthma Diagnose | Atemgas-Analyse |  Augenheilkunde | Basalinsulin |
 
 | Bienengift Allergie | Biologischer Bypass | Brustkrebs   | Burnout Syndrom | COPD Therapie | Deutsche Ärzte |  Deutsche Fachärzte | Diabetes | Depressionen und depressive Verstimmungen |  
| Erektile Dysfunktion Therapie |  Endoprothese | Erkältungen | Evidence based Medicine | FeNO-Atemtest Frauenheilkunde | Frischzellen-Therapie | Fusspilz | German Hospitals | German Leading Hospitals |
| Gesundheitspolitik | Glaukom | GleitsichtbrillenGräser Impf Tablette | Grippe  |  Hausarzt | Hausstaubmilben Allergie | Herpes zoster  |Herzkrankheiten | Herzinfarkt Prophylaxe |
| Herzinfarkt TherapieHerzinsuffizienz  |  Herzrhythmusstoerungen |   Heuschnupfen | Highlights Forschung | Homöopathie | Homöopunktur |
 
 
 
 
 
 
| Rückenschmerzen | Report Medizin | Rheuma |  Schlaganfall | Science Podcast  | Scheidenpilz | Schmerztherapie | Schwerhörigkeit | Selbstheilung |  Spezifische Immuntherapie |
 
 | Vaterschaftstest Video Podcast | Vital-Test | Vitamine und Spurenelemente | Versandapotheken | Wespengift Allergiie |   Zuckerkrankheit | Info-Netzwerk Medizin 2000 | Nutzungsbedingungen |
  | Stichwortsuche Medizin 2000   Impressum |
 
 
  


Copyright ©  LaHave Media Services Limited .